Plan de cabildeo, comunicación y negociación política
Desarrollo
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Dirección y Negociación Política
Propuesta de ley para la creación de un sistema de Salud Universal.
Introducción.
El Sistema Nacional de Salud en México ha
respondido a lo largo de siete décadas a los múltiples retos planteados por
el desarrollo de un país que hoy alcanza más de 117 millones de personas, con
extensiones territoriales, variaciones regionales en la distribución de la
población, dispersión, marginalidad y barreras interculturales, lo cual
implica importantes desafíos en términos de la prestación de servicios de muy
diversa naturaleza, eficientes y de calidad. Durante estos años se han
edificado diversas instituciones para la atención de la salud, la Secretaría
de Salud y los Servicios Estatales de Salud (SESA), el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) y así mismo los Servicios de Salud de
Petróleos Mexicanos y el Servicio
Nacional de Sanidad Militar ; se han llevado a cabo reformas para ir
adaptando el Sistema Nacional de Salud a contextos cambiantes en cuestiones
socio demográficas, en los arreglos político institucionales y en el perfil
epidemiológico. Esta evolución ha sido una combinación de periodos de
reformas y de consolidación. Algunos hechos recientes relevantes que dan
cuenta de ello son: la inclusión del derecho a la protección de la salud en
nuestra Carta Magna en 1983; la expedición de la Ley General de Salud en
1984; el proceso de descentralización de los servicios de salud a las
entidades federativas de los años noventa, y las modificaciones de la Ley
General de Salud en 2003 para la creación del Sistema de Protección Social en
Salud (SPSS), que entra en vigor en 2004 (COFEMEDIR , 2015)
La ciencia médica y los avances científico-tecnológicos
han permitido disminuir las tasas de mortalidad general, lo que ha llevado a
la población a vivir más. La esperanza de vida a lo largo de las últimas
décadas ha ido en aumento. En 2012 fue de 77.3 años para las mujeres y 71.4
para los hombres, y para 2030 será de 79.4 y 74.6, respectivamente.1 Durante
las últimas décadas se ha observado en el país una transición epidemiológica;
es decir, se han modificado las principales causas de enfermedad y muerte. Se
ha registrado una disminución de las defunciones debidas a enfermedades
transmisibles, y un aumento de la prevalencia y defunciones debidas a
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como la diabetes mellitus, las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos; las cuales en su
mayoría son prevenibles y controlables, pero aún no son curables y generan
presiones financieras en las instituciones públicas de salud. En el caso de
la diabetes mellitus, es de resaltarse que en las últimas tres décadas la
tasa de mortalidad debido a esta causa se ha incrementado casi tres veces,
pasando de 21.9 defunciones por cada 100 mil habitantes en 1980, a 69.9 en
2011. Así, la mayor esperanza de vida no necesariamente se ha traducido en
que las personas vivan de forma más saludable. Además de estos retos, hoy
persisten deudas con diferentes grupos sociales que viven en condiciones de
vulnerabilidad. En las entidades federativas más marginadas coexisten la
desnutrición y las enfermedades infecciosas, además de las ECNT y las
lesiones como principales causas de muerte (COFEMEDIR,2015).
Análisis estratégico.
De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud (OMS) los sistemas de salud deben proporcionar a toda la población el
acceso a servicios sanitarios necesarios, incluida la prevención, la
promoción, el tratamiento y la rehabilitación de calidad y garantizar que el
uso de estos servicios no expongan al usuario a dificultades financieras.
Los distintos servicios de salud en México
coexisten realizando su labor por separado con recursos propios y de forma
exclusiva a sus afiliados, con un patrimonio propio y cuerpo administrativo
independiente, han fraccionado y regionalizado la Salud, haciéndola incluso
muy diferente en un sistema y en otro, y discriminando por su acceso a la
población no afiliada. Lo anterior se observa de forma muy clara al darnos
cuenta que el Sistema de Protección Social en Salud en su Catálogo de
Atenciones a los derechohabientes (CAUSES) contempla un número limitado de
intervenciones, dejando desprotegidos a los ciudadanos con enfermedades no
contempladas en el mismo. Es evidente que la existencia de atención
diferenciada en los sistemas de salud viola el principio de igualdad,
limitando también el acceso a la salud universal garantizado en la
Constitución Mexicana (Juan,2014).
La propuesta de ley que se presenta propone
unificar el sistema de Salud en un Solo Sistema de Salud Nacional, que
desaparezca las barreras de acceso entre las diferentes instituciones, con un
solo órgano directivo nacional, financiamiento público por medio de un
presupuesto anual programado y cuotas mensuales a los trabajadores
formalizados así como cuotas de afiliación anual a trabajadores informales en
base a su nivel socioeconómico. A diferencia de otros proyectos de ley que
incluyen la integración de aseguradoras privadas que manejen los recursos en
este documento se propone que el recurso público sea manejado por el mismo
sistema en apego a las normas de transparencia y rendición de cuentas
(COFEMEDIR,2015).
Marco jurídico.
El derecho al “grado máximo de salud que se
pueda lograr” exige un conjunto de criterios sociales que propicien la salud
de todas las personas, entre ellos la disponibilidad de servicios de salud,
condiciones de trabajo seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El
goce del derecho a la salud está estrechamente relacionado con el de otros
derechos humanos tales como los derechos a la alimentación, la vivienda, el
trabajo, la educación, la no discriminación, el acceso a la información y la
participación (SSA,2014).
El derecho a la salud abarca libertades y
derechos.
Las políticas y programas de salud pueden
promover o violar los derechos humanos, en particular el derecho a la salud,
en función de la manera en que se formulen y se apliquen. La adopción de
medidas orientadas a respetar y proteger los derechos humanos afianza la
responsabilidad del sector sanitario respecto de la salud de cada persona (SSA,2014).
Las intervenciones para conseguir el
acceso universal a los servicios de salud por medio de un Programa Nacional
de Salud se rigen por principios y acuerdos internacionales a los cuales
México se encuentra adherido y que incluyen:
Causa social.
Los grupos sociales vulnerables y
marginados suelen tener menos probabilidades de disfrutar del derecho a la
salud. Tres de las enfermedades transmisibles más mortíferas (paludismo,
VIH/sida y tuberculosis) afectan desproporcionadamente a las poblaciones más
pobres del mundo e imponen una carga tremenda a las economías de los países
en desarrollo. Por otra parte, la carga de morbilidad por enfermedades no
transmisibles, que con frecuencia se piensa que afectan a países de altos
ingresos, está aumentando desproporcionadamente en los países y las
poblaciones de bajos ingresos (SSA,2014).
En los países, algunos grupos de población,
por ejemplo las comunidades indígenas, están expuestos a mayores tasas de
enfermedad y afrontan dificultades importantes para acceder a una atención
sanitaria de calidad y asequible. Estos grupos registran tasas de mortalidad y
morbilidad sustancialmente más altas que la población en general, a
consecuencia de enfermedades no transmisibles tales como el cáncer, las
cardiopatías y las enfermedades respiratorias crónicas. Las personas
particularmente vulnerables a la infección por el VIH, incluidas las mujeres
jóvenes, los hombres homosexuales y los consumidores de drogas inyectables,
suelen pertenecer a grupos desfavorecidos y discriminados social y
económicamente. Esos grupos vulnerables pueden ser víctimas de leyes y
políticas que agravan la marginación y dificultan más aún el acceso a servicios
de prevención y atención (SSA,2014).
Un enfoque de la salud basado en los
derechos humanos y el acceso universal a la salud ofrece estrategias y
soluciones que permiten afrontar y corregir las desigualdades, las prácticas
discriminatorias y las relaciones de poder injustas que suelen ser aspectos
centrales de la inequidad en los resultados sanitarios.
Grupo de destinatarios. El principal objetivo de esta iniciativa son
los sectores más vulnerables del País quienes viven en zonas rurales o
incluso urbanas con gran predominio de pobreza y marginación, y por
pertenecer la mayoría al sector económico informal carecen de acceso oportuno
a las atenciones primarias de salubridad. En estos segmentos los más
desfavorecidos de la sociedad se concentran el mayor gasto de bolsillo en
salud, por ello la aprobación de una ley de salud universal garantizaría su
acceso a este derecho humano fundamental (Juan,2014).
Agentes de cambio. El factor fundamental para impulsar la
presente iniciativa es generar una gran alianza entre los actores políticos y
asociaciones civiles defensoras o promotoras de los derechos humanos. La
parte fundamental y que requiere de un esfuerzo de planeación sin precedente
es la de integrar todos los subsistemas de salud en uno solo y que nazca una
burocracia eficiente y transparente en el manejo de los recursos asignados. A
favor se tiene la presunción de que la propuesta bien estructurada hará nacer
defensores naturales que puedan impulsar la iniciativa.
Estrategias de cabildeo. El plan de cabildeo se basa en la
formación de un grupo político fuerte que arrope la iniciativa y que pueda
rodearse de expertos reconocidos en la materia capaces de llevarla a cabo, una
estrategia de comunicación clara y objetivos comunes pueden lograr la empatía
necesaria con el público. La negociación con los grupos contrarios deberá
establecerse de forma inmediata para evitar una escalada de protestas y
presión mediática
Plan de comunicación. El plan de acción deberá basarse en una
estrategia clara de promoción de los beneficios de la iniciativa
principalmente el de otorgar atención integral en salud, abolir el gasto de
bolsillo y hacer equitativo el acceso. El principal medio de comunicación
´para lograr un acceso masivo a la opinión pública es la televisión mediante
entrevistas que permitan explicar las características de la iniciativa, por
otro lado las redes sociales se han convertido en un factor crucial en la
comunicación de contenido político para un público más crítico y con mayor
nivel educativo, por lo que será fundamental una amplia campaña en estos
medios.
Plan de negociación. Entre los objetivos políticos principales
se encuentra el obtener un amplio apoyo de las bancadas políticas lo cual
solo se puede lograr generando un apoyo masivo de la sociedad civil , lo
anterior será muy importante para que se incluyan en las mesas de trabajo
expertos en la materia que establezcan mecanismos eficaces y sustentables de
financiamiento. En el grupo contrario a la iniciativa se agruparan los
sindicatos de los diversos subsistemas de salud constituido con gran poder e
influencia dentro de la institución, los cuales por temor al cambio y además
a perder sus privilegios desconfiaran de la iniciativa, por lo que abra que
armar un plan de contingencia que incluya sesiones informativas con los
grupos sindicales y los sectores obreros patronales para explicar las
ventajas de un sistema universal , la principal es multiplicar de forma
exponencial el número de establecimientos de salud a los que pueden acudir
mejorando la atención y el acceso. Para ello deberemos contar con
negociadores bien capacitados para explicar dichas ventajas. Entre los planes
de contingencia deberá considerarse la generación de marchas , plantones y
presión mediática en contra de la iniciativa por parte de los grupos
afectados.
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Conclusión
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México encara importantes retos para lograr un Sistema Nacional de
Salud Universal, con protección financiera pública para toda la población. Enfrenta un acelerado incremento de las
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), vinculado a cambios en los
estilos de vida y el envejecimiento de la población. Existe amplio consenso
de que, para enfrentarlo, se requiere una profunda reforma institucional que
permita mayor inversión en recursos humanos, infraestructura e innovación al
modelo de atención a la salud. En esta reforma debe replantearse la relación
entre la sociedad civil y el gobierno a fin de integrar redes efectivas de
atención a la salud y movilizar los recursos financieros requeridos para
solventar la demanda de los servicios de salud requeridos (SSA,2014).
El Sistema Nacional de Salud ha logrado una alta cobertura para
intervenciones dirigidas a abatir las necesidades de salud de los niños y
adolescentes, misma que puede medirse en 71% considerando nueve indicadores
de tamizaje, control del niño sano, vacunación y atención prenatal. La
cobertura de detección y prevención de enfermedades agudas en adultos logró
una cobertura de 68% de las necesidades en atención prenatal y del parto y
vacunación (SSA,2014).
No obstante, la cobertura de intervenciones dirigidas a las ECNT sólo
alcanza 28% de las necesidades. Se cubren en este indicador mediciones
específicas en las áreas de detección de cáncer cérvicouterino y de mama,
hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y sobrepeso y obesidad. Se incluye
también el control del diabético, considerando un alcance en este indicador
de 45%, al ajustar el control observado de 25% a la cobertura efectiva de la
mejor práctica internacional (Juan,2014).
La protección financiera de la población requiere de la conformación
de fondos mancomunados con base en aportes solidarios y equitativos a nivel
nacional. Se requiere, también, de su asignación ordenada y transparente
hacia los ciudadanos con base en sus derechos financiados. México ha
realizado importantes esfuerzos en esta dirección, señaladamente con fondos
como los del IMSS, del ISSSTE y del Seguro Popular. Resumen Ejecutivo
Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de Salud Universal 10 En el
análisis de la protección financiera es importante considerar la rotación
laboral entre los sectores formal e informal así como la falta de
coordinación entre los fondos que ocasiona importantes traslapes en la
asignación financiera, así como vacíos de cobertura. Así, el Estado asigna
fondos a más del 100% de la población, pero al depurar los padrones y listas
se ponen en evidencia que todavía 16% de los mexicanos carecen de protección
financiera. Esta población, que asciende a 19 millones, está compuesta por
partes iguales de población de clase media que depende del empleo por cuenta
propia y de población en condiciones de pobreza. Ambas poblaciones son
susceptibles de ser afiliadas por el Seguro Popular.
El gasto de bolsillo en salud asciende en México a 44% del gasto total
en salud. Esta proporción coloca al país entre los que presentan el gasto de
bolsillo más alto a nivel mundial, a la par de países de ingresos muy
inferiores. Si bien el gasto de bolsillo mostró una ligera reducción en la
última década, tuvo un repunte en los últimos años. La inversión en salud en
México está muy por debajo de lo requerido para ofrecer los servicios de
salud requeridos. México gastó 6.2% del PIB en salud en 2013, y de este
gasto, la inversión pública en infraestructura fue de 0.088% del PIB, esto
es, 1.4% del gasto en salud. La inversión anual promedio entre 2002 y 2009
fue de 0.11% del PIB. México debe multiplicar
al menos por 7.5 veces el nivel actual de inversión en salud, aun sin contar
la inversión en consultorios médicos adicionales, en renovación de
infraestructura y en capacitación del personal en servicio. El déficit de
inversión asciende, así, al menos a $1,039 mil millones de pesos en 2015, y
se acumularía a 2030 a $1,523 mil millones, de mantenerse las tendencias
actuales de incremento en las necesidades de salud como en los recursos y
servicios del Sistema Nacional de Salud (SSA,2014).
México encara grandes retos para lograr la inversión y el crecimiento
de los servicios de salud para dar cuenta de las necesidades de salud,
particularmente del peso de las ECNT, estimadas en 17.2 AVISA por cien
habitantes para 2015 y proyectadas para alcanzar niveles entre 19.7 y 22.7
para 2030, esta última cifra superior a la prevalentes en los países de la
OCDE en promedio en 2010. Las tasas de AVISA por ECNT incrementarán muy
probablemente, así, entre 15% y 32% en tan sólo quince años. Lograr las
consultas médicas y los egresos hospitalarios por habitante requeridos para
hacer frente a estas necesidades de salud significa incrementar 59% el total
de médicos y 86% el total de camas, de no modificarse el modelo de atención (SSA,2014).
Es fundamental reconocer el doble reto que encara el Sistema Nacional
de Salud: la brecha creciente de recursos y la ineficiencia en la gestión de
los mismos. Estos retos se relacionan, pues de no mejorar la eficiencia
tampoco se abrirán los causes a la mayor inversión requerida. El diagnóstico
arroja mayores elementos para confirmar la necesidad urgente de profundas
reformas que permitan la participación de la sociedad civil hacia la
constitución de redes integradas mediante el financiamiento y la prestación
de servicios de salud, a la vez que introduzcan mecanismos que estimulen la
competencia al interior de las instituciones públicas. El Plan Nacional de
Desarrollo apunta a duplicar el número de médicos y enfermeras al final del sexenio.
Si bien estas son metas ambiciosas, cabe sugerir que se requieren vigorosas
estrategias de colaboración entre sociedad y gobierno para cerrar las brechas
de satisfacción de las necesidades crecientes de salud. La población sigue
expuesta a realizar gastos excesivos en salud de bolsillo, en un contexto
donde 44% del gasto total en salud se caracteriza por realizarse a expensas
del presupuesto familiar al momento de resolver las necesidades de salud. El
gasto de bolsillo se manifiesta como una importante barrera al acceso de
servicios de salud y a la calidad de los mismos y afecta de manera muy
importante a todos los grupos de ingreso, sin importar si cuentan o no con
protección financiera por parte de las instituciones públicas (SSA,2014).
El hecho de que las instituciones públicas de protección financiera
designan también la utilización de prestadores públicos sin libertad de
elección aun a su interior representa una fuente de ineficiencia en la medida
en que elimina la competitividad de los prestadores. Se fomenta, así, una
protección de los derechos de los trabajadores de la salud en ausencia de
mecanismos institucionales que garanticen la respuesta a las necesidades
sentidas de los beneficiarios. La integración vertical del financiamiento y
de la prestación es un serio problema en un contexto donde hasta 30% de los
usuarios de servicios de salud cambian su condición de aseguramiento en un
año y, así, a los prestadores de servicios de salud. Hasta 35% de los
usuarios se ven así obligados a utilizar servicios de salud de consulta
externa del sector privado y, en menor medida, de
otras instituciones. Todos los grupos socioeconómicos sufren las
consecuencias de un sistema de salud segmentado (SSA,2014).
El alcance de la cobertura universal requiere reformas enfocadas hacia
la reorganización de los servicios de salud en torno a necesidades y
expectativas de la población, logrando la mayor relevancia social de los
servicios así como mejores resultados. Se sugiere enfocar en modelos de
gestión que eviten los extremos de comando y control, por un lado, y de
laissez faire o mínima intervención en el mercado, por el otro. Estos
extremos son ahora los que caracterizan al Sistema Nacional de Salud en sus
sectores público y privado, respectivamente. Se sugiere un enfoque en la
complejidad de los sistemas de salud, con políticas de financiamiento y de
coordinación de redes de servicio con una amplia participación de la sociedad
y del gobierno (Juan,2014).
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Referencias
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COFEMEDIR (2015).Análisis
de los retos al sistema nacional de salud universal. Obtenido el 30 de
septiembre de 2017 de: http://funsalud.org.mx/portal/wp-content/uploads/2015/10/Diagnostico-del-Sistema-Nacional-de-Salud.pdf
Juan
,M.(2014).Hacia un sistema de salud universal. Obtenido el 30 de Septiembre
de 2017 de: http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2014/cc141n.pdf
Secretaria
de Salud de México (2014). Sistema Nacional de Salud
Universal: experiencia en México. Obtenido el 29 de Septiembre de 2017 de:
http://www.paho.org/forocoberturagt2014/wp-content/uploads/2014/08/Sistema-Nacional-de-Salud-Universal-experiencia-en-Mexico.pdf
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